Alarm zilleri çalıyor: Tipik Kilitleme/Etiketleme (LOTO) durumlarının analizi, endüstriyel güvenlik savunma hattının güçlendirilmesi
Endüstriyel üretim sektöründe ekipman bakım ve onarım işlemleri, istikrarlı üretim kapasitesi sağlamak için önemli adımlardır. LOTO veyaKilitleme/EtiketlemeTehlikeli enerjiyi kontrol etmek ve kazara başlatmayı önlemek için temel güvenlik önlemi olarak, çalışanların hayatlarını korumak için "son savunma hattı" görevi görür. Ancak gerçekte pek çok işletme hâlâ LOTO düzenlemelerini ihmal etmekten ve operasyonel prosedürleri uygulamamaktan muzdariptir; bu da sık sık kazalara neden olmakta, yalnızca can kayıplarına ve büyük ekonomik kayıplara neden olmakla kalmayıp, aynı zamanda işletmenin gelişimine silinmez bir gölge düşürmektedir. Bu makale, çok sayıda endüstri LOTO örnek olay incelemesini analiz etmekte, kazaların altında yatan nedenleri derinlemesine incelemekte ve pratik uyumluluk noktalarını çıkararak endüstri işletmelerine bir güvenlik savunma hattı oluşturma konusunda referans sağlamaktadır.
I. Trajik Uyarı: LOTO Eksikliğinden Kaynaklanan Ölümcül Kazalar
Temel değeriKilitleme/Etiketlemeekipmanın fiziksel olarak izole edilmesi ve açıkça işaretlenmesiyle "sıfır-enerji durumuna" getirilmesi, bakım ve onarım sırasında kazara başlatılmasının veya enerji salınımının önlenmesinde yatmaktadır. Ancak LOTO işleminin dikkatsizce atlandığı veya işletme prosedürlerinin uygulanmadığı her defasında telafisi mümkün olmayan trajedilere yol açabilmektedir. Aşağıdaki birkaç tipik durum tüm endüstri tarafından derinlemesine düşünülmeye değerdir.
Birinci Durum: Bir Kimya Fabrikasında Nitrojen Tankı Bakım Kazası - Eksik Kilitleme/Etiketleme Etiketleri Boğulma Ölümüne, Kaotik Prosedürlere Neden Oldu Gizli Tehlikeler
2021 yılında bir kimya tesisinde nitrojen tankının bakım çalışması sırasında bakım personeli LOTO prosedürünü takip etmedi, nitrojen tankının besleme vanasını fiziksel olarak kilitlemedi, "Bakım yapılıyor, başlamayın" uyarı levhasını asmadı, yalnızca saha operatörüne tedarikin durdurulması için-sözlü bilgi verdi. Operasyon sırasında, farkında olmayan operatör yanlışlıkla besleme vanasını açtı ve yüksek-basınçlı nitrojen anında izole edilmiş alana hücum ederek tanktaki iki bakım personelinin anında ölümüyle sonuçlandı. Araştırma, bu işletmenin LOTO etiket kaydının %50'den fazla eksik olduğunu ve günlük güvenlik denetiminin neredeyse hiç- mevcut olmadığını ortaya çıkardı.
Tesadüfen, 2022 yılında başka bir kimya fabrikası LOTO prosedürünü uygulama konusunda başarısız oldu ve ekipmanın kazara çalışmasına neden oldu, bu da 3 çalışanın yaralanmasına ve yaklaşık 2 milyon yuan tutarında doğrudan ekonomik kayba neden oldu. İşletme sadece büyük bir tazminatla karşı karşıya kalmadı, aynı zamanda marka itibarı ciddi şekilde zedelenen bir dava açmazına da düştü. Bu kazaların ortak noktası işletmenin tam bir LOTO süreci oluşturmaması, LOTO kaydının standartlaştırılmaması, sorumluluğun uygulanmaması, çalışanların güvenlik bilincinin zayıf olması ve standartlaştırılmış LOTO operasyonunu "sözlü talimat"la değiştirerek sonuçta ağır bedeller ödemesidir.
İkinci Durum: Betonarme Bir İşletmede Mekanik Yaralanma Kazası - Dış Kaynak Kullanımı Yönetimi Gözetimi, LOTO Sorumluluğu Geçersiz
23 Mart 2024'te Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd.'de genel bir mekanik yaralanma kazası meydana geldi ve bunun sonucunda 1 kişi öldü ve 1,3 milyon yuan tutarında doğrudan ekonomik kayıp oluştu. Kaza soruşturması, temel nedenin operasyon prosedürlerinin ihlali olduğunu ve ana nedenlerden birinin de dış kaynak kullanan bakım ekibinin LOTO prosedürünü uygulamaması olduğunu belirledi. Zhenye Şirketi, üretim ekipmanlarının bakım ve onarımını Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd.'ye taşeron olarak verdi, ancak bir güvenli üretim anlaşması imzalamalarına rağmen, LOTO operasyonuna ilişkin spesifik sorumlulukları açıkça tanımlamadılar ve dış kaynak kullanan personel için sistematik LOTO eğitimi uygulamadılar.
Kaza anında dışarıdan hizmet alan bakım personeli beton üretim ekipmanının bakımını yaparken, ekipmanın güç kaynağını kilitlemediği ve uyarı levhasını asmadığı ortaya çıktı. Ekipman yanlışlıkla çalışmaya başladı ve operatörün makine tarafından ezilmesine neden oldu. Bu dava, LOTO eğitimini ve dış kaynak personelinin-sahada denetimini göz ardı eden, dış kaynak kullanımı güvenlik yönetim sistemine LOTO sorumluluğunu dahil etmeyen dış kaynak biriminin - yönetimindeki boşlukları ortaya çıkardı; bu da "kim işletiyor, kim sorumlu" ilkesinin geçersiz kılınmasına ve sonuçta bir trajediye yol açtı.
