Kilitleme işleminin atlanması, tek bir hata telafisi mümkün olmayan bir trajediye yol açtı.
26 Kasım 2025 günü sabaha karşı 03.50'de işletmedeki 1.300 tonluk otomatik damgalama üretim hattında tıkanma hatası yaşandı. Bakım işçisi Jiang, kalıpları temizlemek ve hata ayıklamak için ekipmana girdi. Ulusal güvenli üretim yönetmeliklerine ve kuruluşun iç güvenlik sistemine göre, ekipman bakımı LOTO Kilitleme etiketleme sürecini tam olarak takip etmelidir: ana güç kaynağının kesilmesi, enerji kaynağının kesilmesi, uyarı etiketlerinin asılması, personelin kişisel güvenlik kilitlerini tek başına kurması, ekipmanın kalan basıncını serbest bırakması ve ardından bakım çalışmasının yürütülmesi.
Bununla birlikte,-sahadaki ekip üyeleri genel olarak şanslı bir zihniyete sahipti; ana güç kaynağının bağlantısını kesmeden, kilitlemeden, bir bakım uyarı levhası asmadan ve herhangi bir LOTO güvenlik kilidi, uzatma kilit kancası veya yönetim kilitleme istasyonu aracını kullanmadan yalnızca-sahadaki acil durdurma düğmesine basıyordu. Bakım sabah 4:45'te bir saat sürdü, üretim hattı amiri Zhou ana acil durdurma anahtarını sıfırladı ve operatöre ekipmanı geçici olarak çalıştırmaması konusunda sözlü olarak bilgi verdi; atölyedeki makinelerin yüksek gürültüsü ve sahadaki iletişimin- engellenmesi nedeniyle operatör yanlışlıkla bakımın tamamlandığına karar verdi ve doğrudan ekipman güvenlik kapısını kapattı ve damgalama üretim hattını başlattı.
Bu sırada Jiang hâlâ takım tezgahının kalıp operasyon alanındaydı. Ekipman, kalıbı anında kapatarak büyük bir sıkma kuvveti oluşturdu. Bakım personelinin tahliye etmek için zamanı yoktu ve olay yerinde ciddi mekanik baskıya maruz kaldılar. 120-sahada kurtarmanın ardından tüm çabalara rağmen öldükleri doğrulandı.
Ayrıntılı-analiz: LOTO yönetimindeki dört önemli boşluk bir araya getirildi ve güvenlik savunma hattı tamamen kaybedildi.
Soruşturma ekibi-sahada incelemeler gerçekleştirdi, video görüntülerini izledi ve personeli sorguladı, kazadaki çeşitli düzeylerde ihlalleri belirledi; bunların tümü işletmenin LOTO Kilitleme etiketleme sisteminin sistematik başarısızlığına işaret etti:
Çalışanların güvenlik farkındalığı eksikti ve LOTO'nun temel adımlarını alışkanlıkla atladılar.
Ekip uzun süredir "yalnızca acil durdurma düğmesine basmak, LOTO etiketlemesi yapmak yok" şeklindeki ihlal alışkanlığını edinmişti. Bakım personeli genellikle arızanın geçici olarak temizlenmesinin zahmetli kilitleme işlemini gerektirmediğine inanıyordu ve acil durdurma anahtarının güç kaynağını yalnızca geçici olarak kestiğini, ana devreye hala enerji verildiğini ve kazara başlatma riskinin bulunduğunu bilmiyordu; atölyede standart bir Yönetim Kilitleme İstasyonu (merkezi kilit yönetim istasyonu), güvenlik dolapları, çok-kişi uzatmalı kilit kancaları kurulmamıştı ve uyarı etiketleri rastgele yığılmıştı, bu da çalışanların erişimini zorlaştırıyor ve operasyonun ihlalini daha da teşvik ediyordu.
İşletmenin LOTO yönetim sistemi kağıt üzerinde hayata geçirildi.
İşletmenin enerji izolasyonu operasyon prosedürleri yazılıydı, ancak her ekipman için özel kilitleme noktalarını bölmedi, uzatma kilit kancaları, devre kesici kilitleri ve damgalama makineleri için valf kilitleri gibi yeterli eşleşen LOTO araçları sağlamadı; sabit kilitli depolama iş istasyonu yoktu, güvenlik kilitlerinin sayısı yetersizdi ve birden fazla kişi bakım yaparken birbirine kenetlenen uzatma kilit kancası yoktu, tek-kişi{-tek-kilit ve eklem kilitleme sağlanamıyordu.
Güvenlik eğitimi ve{0}sahada denetim tamamen yoktu.
Yeni ve eski çalışanlara yönelik özel LOTO eğitimi, elektrik devresini doğrulamayı - yalıtmayı - kilitlemeyi - durdurmanın fiili uygulaması olmaksızın yalnızca bir formaliteydi. Gece vardiyası bakımı sırasında, tam zamanlı-bir güvenlik sorumlusu ayarlanmadı, ekipler arasında birleşik bir bakım onay mekanizması yoktu ve operasyon bilgilerinin yalnızca sözlü aktarımı kullanıldı, bu da bilgi sapmasına yatkındı.
Günlük güvenlik denetimleri LOTO ihlali tehlikelerini kontrol etmedi.
Atölye güvenlik denetimi yalnızca ekipman kapasitesine odaklandı ve bakım işlemlerinde kilitlemenin uygulanmasını asla kontrol etmedi. Uzun-dönemli güvenli olmayan bakım ve güvenlik korumasının atlanması gibi ciddi ihlaller durdurulmadı veya değerlendirilmedi ve zamanla büyük bir güvenlik kör noktası oluştu.
